image

Nazywam się Magda Suchan, jestem dyplomowanym kosmetologiem ze specjalizacją w masażu i fizjoterapii.

Search
 

Blog

BLIZNOWIEC (KELOID)

Pierwsze informacje o bliznowcach zostały opisane w 1806 roku przez Aliberta, nazwał je „cheloide”, co w tłumaczeniu z języka greckiego oznacza szczypce kraba. Bliznowce również zwane keloidami są to łagodne nowotwory tkanki łącznej bez cech złośliwości, występujące tylko u ludzi. Charakteryzują się zawsze rozrostem na zdrowe otaczające tkanki. Jego powierzchnia to spoiste, wyraźnie ograniczone guzy bądź guzki w nieregularnym zarysie. Keloidy są gładkie i lśniąca przybierająca kolor sinoczerwony, a w następstwie dojrzewania bledną. Powstają one na skutek zaburzeń w procesie gojenia się ran u osób z predyspozycjami.  Keloidy są przyczyną wielu dolegliwości podmiotowych, tj. ograniczenie ruchomości, świąd, ból, przeczulica oraz defekt estetyczny, wpływając tym na jakość życia i psychikę chorego. Najczęstsze obszary predysponowane do pojawienia się tych zmian, to górna i dolna część klatki piersiowej, płatki małżowin usznych, górna część pleców, ramiona, okolice stawów. Do opisywanych przypadków należy wymienić występowanie bliznowców w okolicy powiek, rogówki, części dłoniowej powierzchni rąk, narządów płciowych, a także podeszwy stopy czy błon śluzowych.

Powstanie bliznowca bardzo często wynika z następstw urazów, możemy wymienić: zranienia, szczepienia, oparzenia, w półpaścu, w dermabrazji, w ospie wietrznej, po wykonaniu tatuaż, piercingu, po ukąszeniu owadów, cięciu chirurgicznego, w konsekwencji zejścia stanów zapalnych np. wykwitów trądzikowych lub innej nie zdefiniowanej przyczyny. Keloidy cechuje całkowity brak samoistnego ustępowania oraz skłonność do nawrotów po ich usunięciu. Stanowią wyzwanie terapeutycznym w ich leczeniu w związku z ich mało poznaną patogenezą.

Występowanie keloidów dotyczy wszystkich ras ludzkich, zarówno kobiet i mężczyzn. Jednakże większość badań wykazuje częstsze występowanie u płci żeńskiej z racji faktu poddawania się zabiegom estetycznym naruszającym strukturę skóry, jak również szczególnie zwracają uwagę na swój wygląd zgłaszając się z problemem do lekarza. Udowodniono, że szczególnie dotyczy to osób z fototypem skóry V i VI według skali Fitzpatricka. Bardzo istotnym czynnikiem, który predysponuje do powstawania tych zmian to ciemna karnacja skóry. Głównie ma to związek z zawartością melaniny oraz z hormonem MSH (hormonem stymulującym melanocyty), który wpływa na metabolizm tkanki łącznej. Co ciekawe do tej pory nigdy nie zaobserwowano tego typu zmian u albinosów, prawdopodobnie jest to ściśle związane z ich zawartością pigmentu w skórze. W grupie bardziej zagrożonych na ich powstawanie są osoby młode, w trakcie i po okresie dojrzewania, ze względu na podatność i ryzyko urazów oraz rozciąganiu się skóry. Aczkolwiek ich wystąpienie nie jest warunkowane wiekiem.

Przewidywalne cięcie skalpelem przez chirurga, może skutkować nieprzewidywalną indukcją w powstawaniu bliznowców. Następuje to wtedy gdy mamy do czynienia z linią Langera (są to linie zmniejszonego napięcia, które uzależnioną są od przebiegu i położenia włókien mięśniowych). Szczególny związek obserwuje się wtedy, gdy dochodzi do cięcia w okolicy predysponowanego obszaru zabiegowego.

PATOGENEZA BLIZNOWCÓW

Tworzenie się bliznowców i ich patomechanizm nie został do końca wyjaśniony. Mogą pojawić się nawet do kilku lat po działaniu mechanizmu, który uszkodził skórę.

Wyróżnić można wiele czynników, które mają wpływ na powstawanie keloidów. Liczne badania wykazują przebieg na podłożu:

  • Zaburzeń przemiany kolagenu,
  • Zaburzeń procesów proliferacji i apoptozy,
  • Wpływów czynników wzrostu,
  • Interakcji epidermalno-dermalnych,
  • Uwarunkowań genetycznych,
  • Czynniki immunologiczne,
  • Zwiększone napięcie skóry,
  • Wpływ hormonów (okres dojrzewania, ciąża).

Do tej pory wyszczególniono kilka mechanizmów, które wyjaśniają patogenezę powstawania bliznowców, chociaż żaden nie jest dokładnie potwierdzony.

Tworzenie keloidów może wynikać z patologicznego gojenia się ran, między innymi gdy dochodzi do zaburzeń na tle procesów wzmożonej proliferacji fibroblastów. Wysoki wzrost zmiany ma charakter rozrostu nowotworu łagodnego. Obwodowe obszary bliznowca obfitują w wysoką proliferację komórkową, które z rzadkością ulegają procesowi apoptozy.

Wpływ czynników wzrostu ściśle wiąże się z mechanizmem powstania bliznowca. Cytokiny i czynniki wzrostu biorące udział w procesie gojenia mają szczególny udział w tworzeniu się bliznowców.

Wiele biologicznych działań TGFβ przyczynia się do prawidłowego procesu gojenia się ran i ma związek z wieloma zaburzeniami zwłóknieniowymi. Wczesne po urazie wysokie poziomy TGFβ są uwalniane z degranulacyjnych płytek krwi w miejscu urazu, gdzie działają jako chemoatraktanty dla limfocytów, fibroblastów, monocytów i neutrofili.

Wzrost TGFβ  transformującego czynnika wzrostu beta oraz wzrost wrażliwości fibroblastów na tą cytokinę dostają rolę główną w procesie tworzenia bliznowca. Nadprodukcja tego czynnika prowadzi do większej proliferacji komórek oraz wzmożonej produkcji kolagenu, powodując tym wzmożenie angiogenezy skutkujące transformację fibroblastów w miofibroblasty. W powstawaniu bliznowców również zwrócono uwagę na czynniki, które indukują włóknienie.

Wymienić należy:

  • MDGF – czynnik wzrostu dla makrofagów,
  • CTGF – czynnik wzrostu tkanki łącznej,
  • VEGF – naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu,
  • NGF – czynnik wzrostu nerwów,
  • PDGF – czynnik wzrostu płytkopochodny,
  • IGF – czynnik wzrostu insulinopodobny,
  • TNFα – czynnik martwicy nowotworów alfa,
  • IFNβ – interferon beta,
  • IL6 – inerleukina 6,
  • IL13 – inerleukina 13.

Ryc. 2 Poszczególne fazy prawidłowego oraz nieprawidłowego gojenia si rany.

Wiele lat poświęcono badaniom rodzinnego dziedziczenia keloidów. Sugeruje się, że bardzo wysokim czynnikiem, który ma wpływ na powstawanie bliznowców to pewna grupa uwarunkowań genetycznych z predyspozycjami do ich tworzenia. Jednym z mocnych dowodów, który popiera tą tezę to współwystępowanie bliznowców u bliźniąt monozygotycznych. Prawdopodobnie dziedziczenie tych uwarunkowań jest wielogenowe. Obserwuje się autosomalny dominujący bądź recesywny model dziedziczenia z niepełną penetracją i różnorodną ekspresję genu.

Mimo wszelkich badań, tło genetyczne tej choroby nadal stanowi dla nas zagadkę.

Wpływ hormonów również odgrywa istotną rolę w tworzeniu się bliznowców. Wzrost tworzenia się keloidów jest wyższy w grupie kobiet ciężarnych oraz u osób w wieku pokwitania, gdzie jest znaczny wzrost estrogenów. Widoczny spadek tych zmian obserwuje się w okresie menopauzy.

OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY BLIZNOWCÓW

W obrazie histopatologicznym naskórek w bliznowcach jest prawidłowy lub zanikowy, skóra właściwa ulega pogrubieniu. Kwas hialuronowy jest tylko w warstwie ziarnistej i kolczystej, natomiast nie ma go w warstwie brodawkowej skóry. Fibroblasty w keloidach  mają nadprodukcję kolagenu, fibronektyny, glikozaminoglikanów. Włókna kolagenowe w bliznowcu są grube, rozłożone w różnych kierunkach, szczególnie przeważa niedojrzały kolagen typu I i III.

Przydatki skóry tj. mieszki włosowe, gruczołowy łojowe i potowe ulegają zmniejszeniu. W obrazie mikroskopowym w bliznowcu można dostrzec wzrost liczby drobnych naczyń krwionośnych. Duża ilość komórek śródbłonka powoduje, że światło tych naczyń jest zamknięte. Patologiczne zmiany mikrokrążenia w obszarze chorobowo zmienionej tkanki prowadzą do jej niedotlenienia.

METODY LECZENIA BLIZNOWCÓW

Do tej pory nie znaleziono metody leczenia, która mogłaby całkowicie pomóc pacjentom w wyleczeniu tej choroby. Wiele badań doprowadziło do powstania wielu strategii terapeutycznych mających na celu zapobieganie lub łagodzenie profilaktycznie bliznowców.

Najlepsza efektywność zabiegów jest możliwa w terapiach skojarzonych.

Metody leczenia przedstawię w poniższej tabeli.

METODA LECZENIA

ZASTOSOWANIE

WSKAZANIA, SKUTECZNOŚĆ I KOMENTARZ

PROFILAKTYKA

Terapia uciskowa – hipoksja

Ciągły ucisk (15-40 mmHg) przez co najmniej  23 h/d ≥ 6 miesięcy gojenia się blizny

  • Profilaktyka przerostowych blizn oparzeniowych, bliznowców ucha (poekspresja)
  • Kontrowersyjny sukces
  • Zmniejszenie zastosowania z powodu częstego dyskomfortu pacjenta

Opatrunek silikonowy

≥ 12 h/d do ≥2 miesięcy, rozpoczynając 2 tygodnie po gojeniu się rany

  • Profilaktyka rozwoju przerosłych blizn i bliznowców
  • Brak wpływu na dojrzałe keloidy i przerosłe blizny

Silikonowe żele

Np. Contractubex, Mederma Skin Care Gel. Stosować dwa razy dziennie przez 4 do 6 miesięcy, rozpoczynając 2 tygodnie po wygojeniu się rany

  • Ograniczona do profilaktyki przerostowej blizn i rozwoju keloidów

OBECNE TERAPIE

Kortykosteroidy

Zastrzyki Interalesional TAC (10-40 mg/ml), kilka zabiegów raz lub dwa razy w miesiącu

  • Terapia pierwszego rzutu dla bliznowców, terapia drugiego rzutu w przypadku blizn prze=rosłych
  • Połączenie z chirurgią, PDL i krioterapią
  • Powszechne działania niepożądane: zanik skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej, teleangiektazje

Krioterapia

Kontaktowe/sprejowe mrożenie ciekłym azotem, w cyklach 10-20 s

  • Ogólnie rzecz biorąc skuteczne w przypadku blizn przerosłych
  • W przypadku keloidów zalecane jest stosowanie kombinacji z zastrzykami z acetonidu traimcynolonu
  • Typowe działanie niepożądane: pęcherze i ból

Korekta chirurgiczna

Wycięcie z linowym, beznapięciowym zamknięciem, przeszczepem skóry z plastyką

  • Wskaźnik nawrotów 45-100% po wycięciu keloidowym bez terapii adjuwantowej

Radioterapia

Powierzchowne prześwietlenia, dawki 15-20 Gy, całkowity limit 40 Gy. Ponad 5-6 sesji we wczesnym okresie pooperacyjnym

  • Ogólny wskaźnik skuteczności adjuwantowej radioterapii po wycięciu keloidowym
  • Powszechne działania niepożądane: potencjalne ryzyko zmiany złośliwej/karcynogenezy

Terapia laserowa

Laser pulsacyjny o krótkich impulsach (PDL 585 nm) z dawkami w zakresie od 6,0 do 7,5 J/cm2 (plamka 7 mm) lub od 4,5 do 5,5 J/cm2 (plamka 10 mm), 2 do 6 zabiegów co 2 do 6 tygodni

  • Doskonała opcja terapeutyczna do leczenia głównie bliznowców i młodszych blizn przerosłych
  • Wysoki wskaźnik nawrotów z innymi (ablacyjnymi) technikami laserowymi do leczenia bliznowców

POWSTAJĄCE TERAPIE

Interferon

Wstrzyknięcie śródskórne INF-α2b (1,5-2 x 106 jm) dwa razy na dobę przez 4 dni

  • Badania kliniczne opisują ogólną skuteczność
  • Typowe działania niepożądane: objawy grypopodobne po wstrzyknięciu

5-FU

Wstrzyknięcie wewnętrzne 5-FU 50 mg/ml

  • Ogólnie skuteczne w leczeniu bliznowców i blizn przerosłych
  • Typowe działanie niepożądane: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość; niezbędne jest monitorowanie liczby krwinek
  • Brak możliwości leczenia u kobiet w ciąży lub pacjentów z supresją szpiku kostnego

Tabela 1 (26)

Zostaw komentarz